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報告日： 年 月 日 １ 住宅名等
住宅の名称 事業者名称
住宅の所在地 事業者電話番号
登録番号 住宅電話番号
責任者名 連絡先
２ 事故の概要
利用者 氏名 住所
電話番号 TEL
性別 年齢 歳 要介護度
事故 の概要
発生日時 年 月 日 時 分 発生場所
【概要（原因・経緯等）】
事故時 の対応
治療した 医療機関名
【家族等への連絡状況】
事故後 の対応
【入居者や家族の現在の状況】
【住宅としての再発防止への取り組み】
【損害賠償等の状況】
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○齋藤部会長
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